Kies je mini cursus

Selecteer een mini cursus Mini A Mini B Winter Mini Voorjaar Mini

Gegevens kind

Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Rijervaring: Selecteer ervaring Geen ervaring Beetje ervaring Veel ervaring

Contactgegevens ouder/verzorger

Naam ouder/verzorger: E-mailadres: Telefoonnummer: Tweede telefoonnummer (optioneel):

Adresgegevens

Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats:

Verzekering

Ziektepolis nummer:

Extra informatie

Cap huren (€5): Ja Nee

Ik ga akkoord met de voorwaarden